腎絲球腎炎

台灣地區末期腎臟疾病之發病原因，以糖尿病腎病變為第一，慢性腎絲球腎炎為第二。由於慢性腎絲球腎炎早期多無症狀，直到晚期發現往往已經進入不可逆的腎衰竭，對國人健康之影響及醫療資源之耗費甚為可觀。少數的急性腎絲球腎炎與感染細菌有關，往往治療後有不錯的效果。本文主要探討慢性的腎絲球腎炎。

此類疾病可發生於不同年齡，多發病在青壯年期(20~39歲)，然而也有不少五十多歲的患者。腎絲球腎炎是腎臟免疫疾病中最常見的一群疾病。顧名思義，因為腎絲球有發炎現象，造成基底膜的破壞，因此尿液中會出現蛋白質與潛血現象。早期的腎絲球腎炎可能僅出現輕微的血尿與蛋白尿，並沒有血液中尿毒素與肌肝酸上升的現象。這類患者可能會有高血壓，下肢水腫的現象，或是完全沒有症狀，是經由健康檢查發現的。然而隨著時間過去，輕微的腎絲球腎炎經年累月也可以造成嚴重的腎臟纖維化與腎臟功能缺失甚至進行到需要洗腎透析治療。所以一旦知道自己有蛋白尿的情況，千萬不可以忽視，以免錯過治療的時機。

台灣常見的慢性腎絲球腎炎為甲型球蛋白腎炎，此種腎炎好發於亞洲人，典型表現是長期出現輕微的尿液潛血與少量尿蛋白，預後大多良好（然而也有部分的人會呈現比較嚴重的狀況，此時應進行腎臟切片確診）。大多的甲型球蛋白腎炎患者可以靠補充魚油得到一定程度的控制與改善。其餘的腎絲球腎炎則往往以較嚴重的腎病症候群表現（請見本站另一篇文章：腎病症候群介紹 ： http://kidneynote.blogspot.com/2014/07/blog-post.html），治療可能需三到六個月以上才出現一點效果，預後也較差。然而請注意無論您的切片顯示哪一種疾病，都是可以有效治療的，只是根據腎臟切片的結果醫師可能選用不同的免疫抑制劑。不論是哪一種腎絲球腎炎，基本上的飲食與藥物注意事項是類似的；並且因為其基本的致病機轉都是自體免疫活化的原因，應該注意免疫調節，避免感冒或是熬夜等刺激免疫系統的行為。

糖尿病腎病變

據統計，第一型糖尿病患者約有25∼35%會有糖尿病腎病變，而第二型糖尿病患者約有8∼10% 會有糖尿病腎病變。由於台灣與世界的趨勢一致，隨著糖尿病的盛行率增加，腎病患者的盛行率必然也隨著增加。目前台灣有糖尿病的人口已超過總人口數的百分之十，而末期腎病變洗腎的人口則超過七萬人。

糖尿病腎病變的過程並不是突然發生，而是數年內緩慢進行的。有的人甚至腎病變發生時才知道自己罹患糖尿病。腎病變僅是糖尿病重要的併發症之一，其他相關的包括眼睛的視網膜病變與周邊神經病變。腎病變的早期往往會有高血壓或蛋白尿的發生，隨著疾病進展，蛋白尿會漸趨嚴重，後來可能會有肌酸酐上升與水腫甚至是腎病症候群的情況。目前晚期糖尿病腎病變的有效治療方式很少。可惜的是許多人不知道早期的腎病變並沒有徵兆，錯過重要的時機。

然而，不是所有糖尿病患者的腎病變都屬於糖尿病腎病變。要確定診斷，可以進行腎臟切片檢查。顯微鏡下的腎臟組織會呈現特色的nodular sclerosis變化。

腎病變的與預防，與早期治療包括以下數點：

1. 控制血糖，糖化血色素值於7
2. 控制血壓平均值 130/80 以下 （優先考慮ACEi ARB 類型的藥品）
3. 避免止痛消炎藥或其他傷腎藥物
4. 控制體重
5. 一般腎病患飲食，特別是肉要少吃，請參考另一篇文章：http://kidneynote.blogspot.com/2014/08/blog-post.html
6. 與腎臟科醫師配合，討論進入臨床試驗的可能性。

不少患者腎病變進展難以控制，可能與基因的易感性有關，此種體質常常有遺傳的現象，因此要更早，更積極的控制血糖，千萬別為了一時的口慾或忽視高血糖讓其他器官產生併發症。

圖片來源：美國國家腎臟基金會糖尿病腎病變圖譜
Nodular glomerulosclerosis due to diabetic nephropathy may present with large nodules of relatively acellular mesangial matrix, as illustrated above. The glomerular basement membrane is thickened, and both afferent and efferent arterioles are hyalinized in contrast to the hyalinisation of the afferent arteriole only in hypertension. 

免疫功能檢測決定抑制劑劑量

在臨床上許多自體免疫疾病與腎絲球腎炎的患者會需要使用免疫抑制劑治療以避免器官受損。由於免疫抑制劑的副作用多如牛毛，要怎麼知道是不是真的有需要服用這類的藥物呢？

治療的效果如果不好，怎麼知道是不是該增加藥物劑量，或是免疫系統已經被足夠抑制了呢？

目前臨床上的做法是先給所有的人一個標準起始劑量，測量藥物血中濃度，並且觀察被攻擊的器官（例如：腎功能）反應，來調整免疫抑制劑劑量。所以如果治療效果不好，大多數的醫師會一直增加藥物的劑量直到腎功能改善！不過這樣的做法可能會疏忽一個很明顯的問題：某些人的免疫系統過強，需要較多的藥物；相反的，某些患者的免疫系統可能很弱，需要的藥物很低，若是用大劑量很可能造成感染。然而因為實驗技術困難與費用的關係，這樣的功能測定即使在歐美，也沒有辦法成為正規的臨床檢驗。

事實上，針對有需要的患者，我們可以在實驗室中監測藥物對您的免疫反應的效果。我們將患者的血中免疫細胞分離，進行多種抗原染色，並且進行PMA/ionomycin或是人類病毒抗原刺激，就可以了解患者目前的免疫細胞功能性以及分化程度。這種方式已經成功的影響亞東醫學中心多位患者的治療與藥物調整。

自體免疫體質的飲食

隨著時代的進步，自體免疫疾病與過敏症的盛行率與日俱增。但是自體免疫體質牽涉層面很廣，可以是單純的單一器官受到影響，例如腎絲球腎炎，或是類風濕關節炎或是乾蘚皮膚炎，也可以是全身系統都受到影響，例如紅斑性狼瘡。因此相關的疾病種類是十分多變的。

一般要注意避免太累或是失眠，建議適當運動與休息。一般腎臟科的病人例如輕度的慢性腎絲球腎炎，僅需生活上多注意並且回診追蹤，並不需要切片或的特別治療。

飲食上應避免：過量的紅肉，補品，蘑菇，靈芝，苜蓿芽，又油又酥，帶鹹重口味食物。

可以多吃的是：新鮮蔬果，維他命Ｄ, 魚油或多吃魚增加Omega-3以平衡免疫系統。

以上的建議適合所有人，但若是有疾病活性例如抗體上升或是血尿，可以使用飲食方式治療之外搭配低劑量的類固醇或免疫調節劑。

部分患者醫師會處方使用免疫抑制劑包括高劑量類固醇或是其他二線藥物，這是在疾病活性度較高時，不得已的選擇。這時候的藥品劑量十分重要，因為免疫抑制劑有許多潛在的副作用，應小心使用並與醫師配合討論病情變化時做適度調整。

使用免疫抑制劑的生活注意事項，請見本站另一篇文章：使用免疫抑制劑的患者生活應注意事項

使用免疫抑制劑的患者生活應注意事項

首先，您必須對免疫抑制的藥物有認識，至少需記得藥名與劑量。不少藥物與其他用途的藥物可能交互作用，影響治療的效果。免疫抑制劑個別的藥品有其特殊副作用，則不在本文討論範圍中。

因為您使用免疫抑制劑，雖然沒有特別的感覺，所以免疫系統功能較一般人差，比較容易受到細菌與病毒的感染。

首先應避免到人多的地方或是與其他病人接觸。也應該避免與野生動物接觸。因為這些地方可能存在很多平時不會接觸或是您未曾接觸過的新細菌與病毒。您可以戴口罩減少接觸病原的機會。

食用高纖維的食物，避免高油脂、精緻或口味太重的食物。可能含有太多細菌的食物應避免，包括過期食物、夜市的食物，露天攤販的食物或壽司沙拉冷食。避免食用葡萄柚，因其中含有特別的酵素抑制劑，可能影響免疫抑制藥品的代謝。

若是您有發燒，持續腹瀉，呼吸困難，或是全身無力的情況，請先停止免疫抑制劑，盡快回診。由於免疫抑制劑的劑量與效果因人而異，除了藥品血中濃度，在有免疫實驗室的中心，醫師也可以進行免疫功能的測定，幫助您維持基本的免疫功能，避免過度抑制。

認識免疫系統

        免疫系統是廣泛存在生物體中的保護機制。即使是單細胞生物也存在基本的免疫機制對抗病毒與細菌。從單細胞生物歷經億萬年的演化過程，人類的免疫系統已經演變成為極為精巧複雜的一套系統，包括有不同的蛋白質(細胞激素)、細胞(淋巴細胞或Ｔ細胞與B細胞、巨噬細胞、樹突細胞等等)與組織(淋巴腺與胸腺)等等。類似神經細統，免疫系統中不同成員藉由訊號傳遞可以互相溝通，並且藉由「團隊合作」的方式，二十四小時不間斷地維持我們身體的恆定情況與健康。
　　可想而知的是免疫系統的失調會造成許多臨床上重要的疾病，臨床上醫師也常常使用免疫系統的藥物來治療病人。舉例來說，嚴重免疫功能低下的情況包括一些先天免疫系統缺陷以及HIV病毒感染造成。輕微免疫功能低下可能發生於急重病的人、重度糖尿病或腎衰竭的病人、癌症、以及年老的長者。相反的免疫系統過度活化可見於自體免疫疾病的患者，諸如全身性紅斑性狼瘡、腎絲球腎炎、風濕性關節炎以及血管炎等等，還有接受器官移植產生排斥的病人。對於這些自體免疫系統的疾病，醫師常常必須使用類固醇或其他免疫抑制劑來治療。然而必須注意的是，免疫系統的平衡像是一個翹翹板，免疫抑制劑雖然可以抑制自體免疫疾病，但是使用過多時卻不可避免的常常造成免疫系統低下的副作用，例如伺機性感染與癌症等，嚴重病人甚至可能因此而死亡，不可輕忽。
        因此，臨床上使用免疫抑制劑時，醫師常常面臨兩難的困境，特別是如何能精確的瞭解每一個患者的最佳治療劑量。藉由近年來生物研究技術不斷進展的結果，我們對於免疫系統的瞭解與日俱增，因此現在在本院核心實驗室中已經可以藉由周邊血液中分離淋巴球，並使用先進的流式細胞儀測定其功能。舉例來說，一旦免疫功能過低，代表免疫抑制已經足夠，我們可以調降免疫抑制藥品的使用，以避免伺機感染；若是免疫功能測定顯示仍過強，就可以加強免疫抑制藥品的量或頻率，避免疾病再發或是器官排斥。目前我們正在積極從事相關的研究計畫。

透析患者的鈣磷問題

透析患者易發生心血管疾病

透析患者極高比例的血管硬化情況以及心血管疾病死亡率。事實上，腎病患者並不常死於腎臟病反而常因為心臟疾病而致命。根據國內外多項醫學研究顯示，透析患者的心血管疾病較沒有腎臟病的同年紀成人有顯著增加，其冠狀動脈心臟病的風險可高達十倍以上。除了心肌梗塞與心律不整，腎病患者也較常發生腦中風與周邊血管疾病。除了糖尿病與高血壓外，進一步研究顯示，這些心血管疾病的增加其實與鈣磷不平衡有很大的關係。長久以來在慢性腎臟病變的病人身上常觀察到嚴重的大血管鈣化現象。

血管硬化與高血鈣、高血磷有密切關連

那麼透析患者為什麼會有鈣磷不平衡的問題呢？腎病患者因為腎臟衰竭，沒有辦法經由尿液排除體內多餘的磷。不論血液透析或是腹膜透析都沒有辦法完全移除多餘的磷，因此會累積在體內。由於人體的磷是來自食物，除了選擇磷含量低的食物之外，要降低血液中磷的濃度，就需要在進食的時候同時使用藥物去結合食物中的磷離子，防止磷從腸胃道吸收而經糞便排出。一旦檢驗發現病患的血磷值過高，臨床上最常使用的第一線磷結合劑為鈣片，雖然鈣片可以結合磷且有效下降血磷的濃度，卻常常造成血鈣上升的副作用。若是血液中鈣磷值乘積大於60以上，就可能會有鈣磷複合物沈澱在血管壁的現象，逐漸造成血管硬化。高血磷並且可能造成皮膚搔癢的併發症。

透析患者應嚴格控制鈣磷

因為鈣磷的不平衡會造成以上的問題，所以嚴重腎臟病患者或已經進入透析的患者須定期監測血液中鈣磷的數值，並且隨時調整磷結合劑的用量。高磷的食物包括補湯、內臟類、堅果類以及加工後的豆類製品等等應注意攝取量。使用磷結合劑應在餐中服用，並且依照“大餐大吃，小餐小吃”的原則，若是食用較多高磷食物，則該餐則須併用較多的磷結合劑。

經濟狀況許可時，建議使用不含鈣不含鋁的排磷劑

除了鈣片之外，亦有許多患者使用含鋁的胃乳片來控制血磷。然而鋁會累積在身體內，長期可能造成骨病變以及老年癡呆症的變化。因此近年來學界著重於研不含鈣也不含鋁的新型降磷劑，目前經衛福部許可的產品包括磷解樂（以及前一代類似產品：磷能解）以及碳酸鑭兩大類。磷解樂與碳酸鑭均可以有效下降血磷濃度且不影響血鈣，可惜因為價錢較為昂貴故尚未納入健保給附範圍，因此目前台灣使用的人遠低於先進國家。磷解樂（以及磷能解）已經研究證實可以減緩透析患者發生高血鈣機率，減緩動脈硬化及鈣化的程度。目前磷解樂亦有粉劑的包裝，對於不能咀嚼整粒藥丸的患者很方便。至於碳酸鑭方面，由於鑭是一種源自泥土的稀有金屬，關於碳酸鑭長期用於降磷一直有重金屬堆積的疑慮，不過根據最新的研究也顯示碳酸鑭應該是安全的。碳酸鑭的好處是降磷速度快且一天需要的顆粒數較少。若是健保未來可以納入這些新型降磷劑的給付，將是腎病患者之福。

註：本文已刊載於2014年腹膜透析通訊