膜性腎病變

膜性腎病變(membranous nephropathy) 或稱膜性腎絲球腎炎，為一常見的腎絲球疾病，特徵為：型態學上腎絲球中可見上皮下免疫沈積物(subepithelial immune deposits) 而無明顯發炎反應。沈積物是大量的不明抗體，通常是IgG4為主。膜性腎病變是成人最常見的腎病症候群原因，診斷的確定需要進行腎臟切片檢查。

膜性腎病變大多為原發性，也就是沒有合併其他疾病。少數的患者為次發性膜性腎病變，特別是紅斑性狼瘡以及潛藏癌症所引起。因此發現膜性腎病變時往往需要進行癌症篩檢。潛藏的癌症並不限種類，大腸癌，肺癌以及腎臟癌都有可能。

 膜性腎病變的臨床表現大多為腎病症候群，相關介紹可參考本站另一篇文章：http://kidneynote.blogspot.com/2014/07/blog-post.html。

比起微小變化腎病變，膜性腎病變的治療結果往往需要比較長的時間，也比較難達到完全緩解，復發率也較高。然而，對膜性腎病變有效的治療方式相當多樣化。大多治療以類固醇為主，附加其他的免疫抑制劑，包括山喜多或是癌德星。雖然類固醇有很大的副作用，但是單獨使用免疫抑制劑的治療效果可能不理想。根據台大醫院最新的研究結果，類固醇對七成以上的患者有效，然而仍有部分的患者對初步治療六個月至一年沒有明顯效果，必須採用其他治療。最新的研究指出也可以使用莫須瘤(Rituximab)進行治療，但是目前健保並未給付，需自費數十萬元，因此大多是作為第二線或第三線治療。

治療有效的患者之後會腎衰竭需要洗腎的機率並不高，但是若是持續有大量蛋白尿的患者每年腎功能可以衰退10%至20%以上，因此需要積極治療。然而有部分患者(10-30%)在無治療的情況下可能自行痊癒。因此若是蛋白尿小於每天三克的患者可以先不用立即進行切片檢查。

source of image: http://www.uncnephropathology.org/jennette/ch5.htm

糖尿病腎病變

據統計，第一型糖尿病患者約有25∼35%會有糖尿病腎病變，而第二型糖尿病患者約有8∼10% 會有糖尿病腎病變。由於台灣與世界的趨勢一致，隨著糖尿病的盛行率增加，腎病患者的盛行率必然也隨著增加。目前台灣有糖尿病的人口已超過總人口數的百分之十，而末期腎病變洗腎的人口則超過七萬人。

糖尿病腎病變的過程並不是突然發生，而是數年內緩慢進行的。有的人甚至腎病變發生時才知道自己罹患糖尿病。腎病變僅是糖尿病重要的併發症之一，其他相關的包括眼睛的視網膜病變與周邊神經病變。腎病變的早期往往會有高血壓或蛋白尿的發生，隨著疾病進展，蛋白尿會漸趨嚴重，後來可能會有肌酸酐上升與水腫甚至是腎病症候群的情況。目前晚期糖尿病腎病變的有效治療方式很少。可惜的是許多人不知道早期的腎病變並沒有徵兆，錯過重要的時機。

然而，不是所有糖尿病患者的腎病變都屬於糖尿病腎病變。要確定診斷，可以進行腎臟切片檢查。顯微鏡下的腎臟組織會呈現特色的nodular sclerosis變化。

腎病變的與預防，與早期治療包括以下數點：

1. 控制血糖，糖化血色素值於7
2. 控制血壓平均值 130/80 以下 （優先考慮ACEi ARB 類型的藥品）
3. 避免止痛消炎藥或其他傷腎藥物
4. 控制體重
5. 一般腎病患飲食，特別是肉要少吃，請參考另一篇文章：http://kidneynote.blogspot.com/2014/08/blog-post.html
6. 與腎臟科醫師配合，討論進入臨床試驗的可能性。

不少患者腎病變進展難以控制，可能與基因的易感性有關，此種體質常常有遺傳的現象，因此要更早，更積極的控制血糖，千萬別為了一時的口慾或忽視高血糖讓其他器官產生併發症。

圖片來源：美國國家腎臟基金會糖尿病腎病變圖譜
Nodular glomerulosclerosis due to diabetic nephropathy may present with large nodules of relatively acellular mesangial matrix, as illustrated above. The glomerular basement membrane is thickened, and both afferent and efferent arterioles are hyalinized in contrast to the hyalinisation of the afferent arteriole only in hypertension. 

免疫功能檢測決定抑制劑劑量

在臨床上許多自體免疫疾病與腎絲球腎炎的患者會需要使用免疫抑制劑治療以避免器官受損。由於免疫抑制劑的副作用多如牛毛，要怎麼知道是不是真的有需要服用這類的藥物呢？

治療的效果如果不好，怎麼知道是不是該增加藥物劑量，或是免疫系統已經被足夠抑制了呢？

目前臨床上的做法是先給所有的人一個標準起始劑量，測量藥物血中濃度，並且觀察被攻擊的器官（例如：腎功能）反應，來調整免疫抑制劑劑量。所以如果治療效果不好，大多數的醫師會一直增加藥物的劑量直到腎功能改善！不過這樣的做法可能會疏忽一個很明顯的問題：某些人的免疫系統過強，需要較多的藥物；相反的，某些患者的免疫系統可能很弱，需要的藥物很低，若是用大劑量很可能造成感染。然而因為實驗技術困難與費用的關係，這樣的功能測定即使在歐美，也沒有辦法成為正規的臨床檢驗。

事實上，針對有需要的患者，我們可以在實驗室中監測藥物對您的免疫反應的效果。我們將患者的血中免疫細胞分離，進行多種抗原染色，並且進行PMA/ionomycin或是人類病毒抗原刺激，就可以了解患者目前的免疫細胞功能性以及分化程度。這種方式已經成功的影響亞東醫學中心多位患者的治療與藥物調整。

腎病症候群患者住院診療說明書

        

腎病症候群是由於腎臟病變，導致大量蛋白質流失至尿液中(每天總量超過三點五公克)，造成血漿白蛋白降低(小於3mg/dl)。常見原因為糖尿病併發（大於五至十年糖尿病史）、紅斑性狼瘡或是其他腎臟原發疾病如腎絲球腎炎。

臨床表現
典型表現為小便有泡沫、下肢及全身浮腫、高血脂。有些病人會有高血壓、血尿及腎功能異常的現象，若沒有小心控制，可能進行到腎衰竭。

腎病症候群的原因為何？
可分為原發性與繼發性兩大類。原發性腎病症候群是不明原因的疾病所引起的。而續發性腎病症候群主要是全身性疾病如糖尿病、紅斑性狼瘡、或藥物引起、腫瘤、感染也可能引發腎損傷，應找醫師作進一步診斷。並且需藉助腎臟切片檢查以提供治療方針。

檢查及治療
一般檢查項目:包括常規血液血球、生化、尿液、免疫功能、肝炎抗體抗原、腎臟超音波及必要時腎臟切片檢查。

藥物治療：因疾病不同我們將採取不同的治療策略。對於腎原發性疾病，住院治療主要以脈衝類固醇靜脈注射及必要時口服免疫抑制劑為主，一般需兩個月以上的療程，等到病情改善後，逐漸減量，切勿自行停藥，以免疾病復發加重。糖尿病引發的腎病症候群通常代表長期血糖控制不佳，目前無特效藥，一般認為糖尿病引發的腎病症候群之後很快就會對利尿劑失去效果而需要洗腎治療，但仍有可能延緩洗腎的發生。

水腫處理原則：請儘量臥床休息及限制鹽份的攝取，必要時添加利尿劑的使用或是彈性襪。患者須減少液體的攝取以達療效。

飲食方面：蛋白質攝取量，只要適當，不用刻意太多或太少。高血脂症：腎病症候群病人易有高脂血症，因此要限制高油脂食物的攝取。

血栓形成：由於抗凝劑因子由尿中流失，而使腎病症候群病人血液粘稠度提高，容易有血管栓塞的傾向。其中以腎靜脈與下腔靜脈栓塞最常見，表現出血尿、蛋白尿加劇或腎功能惡化的現象，一般使用抗凝劑治療。

感染問題：由於免疫球蛋白自尿中流失，或是服用類固醇等免疫抑制劑，腎病症候群的病人抵抗力較常人差，容易發生感染。因此，患者平日應特別注意自身的調養，避免過度勞累。一但感染發生，應立即接受抗生素治療。不要進食生食或衛生堪慮的食物。

出院計畫
一般為水腫改善後安排出院，由主治醫師或住院醫師說明。

預後及回診
如上所述，預後與疾病原因有關。如果對於藥物或其他治療有任何疑問，請與醫師討論。若您的疾病須透析（洗腎）治療，請不要拖延黃金治療期以免造成其他器官不可逆的傷害。

微小變化腎病變

微小變化腎病變（Minimal Change Disease, MCD）是成人常見的腎病症候群（Nephrotic syndrome，嚴重水腫，體重增加，血液中白蛋白下降）原因。由於最近有幾個病患經切片後診斷為MCD，故做一個簡短的文獻回顧。

微小變化腎病變大約佔兒童發作腎病症候群的75%左右，雖然在成人較少，仍然佔30%左右。有約13%的微小變化腎病是因為使用非類固醇止痛劑（NSAID，十分常用，坊間感冒藥常見成份），鋰鹽，或是合併有血液疾病引起的。大部份的微小變化腎病目前發病的原因仍不明。

微小變化腎病變須靠腎臟切片的病理診斷。之所以稱為微小變化腎病變是因為腎臟切片在光學顯微鏡下幾乎完全正常，必須靠電子顯微鏡來確診。

臨床上有少部份的人的微小變化腎病變在沒有使用類固醇的情形下就會自動好轉。這樣的患者可能是因為NSAID類藥物所導致。大部份的患者應使用類固醇治療3-6個月或更久，起始劑量為每天每公斤體重使用1mg。支持療法包括使用Anti-platelet agent預防血拴形成。雖然短期使用類固醇的效果對微小變化腎病很好（幾乎100%有效），但長期追蹤時，可能有80%以上的成人微小變化腎病在沒有用藥的時候會有復發的情形。微小變化腎病的預後是腎病症候群中最好的，觀察15年的研究顯示不到5%的人會因腎功能惡化（尿毒素無法排出）進展到末期腎病需要透析治療。這些腎功能惡化的患者常常是復發頻繁的病人。患者應長期追蹤並仔細觀察個人引起蛋白尿惡化的原因，這些原因可能每個人不同。細心的患者可能會發現自己蛋白尿的惡化與感冒或是某些食物有關。

最新的研究指出，為了減少每日類固醇的使用量，可能可以合併其他免疫抑制藥物或是使用脈衝式的類固醇，達到治療的效果。對於常常復發的病人，還可以使用莫須瘤（Rituximab）單株抗體注射治療，但根據健保規範，非腫瘤患者使用此藥品需要自費治療。


參考資料：一篇不錯的review: http://www.sjkdt.org/temp/SaudiJKidneyDisTranspl113334-1406833_035428.pdf. 圖片來源：http://www2.uaz.edu.mx/ (if in appropriate, please inform and I will remove it)

腎病症候群介紹

常常有年輕朋友因為水腫，體重增加等症狀來到腎臟科求診。經過血液與尿液檢查後，被診斷為『腎病症候群』。對大多數人而言，這樣一個陌生的名詞，到底是什麼疾病，恐怕是一頭霧水。另外對病患來說，更擔心的是，我會不會需要洗腎？要怎麼治療呢？

其實『腎病症候群』，並不是一個單一疾病的診斷。相反的，『腎病症候群』是一個臨床表現，背後代表的可能性極多，但是絕大多數診斷都是可以治療的。

常見的腎病症候群原因為：

(1) 微小變化腎病變
(2) 膜性腎病變
(3) 甲型球蛋白腎炎
(4) 局部硬化症
(5) 上述四種為單獨侵犯腎臟的疾病，是最常見的腎絲球腎炎。除此之外，某些系統性疾病，例如紅斑性狼瘡以及糖尿病，也常常造成腎病症候群。

腎病症候群發病的直接原因是腎臟病變引起很大程度的尿蛋白流失，因而造成血液中蛋白質不夠，所引起的水腫。絕大多數的情形下，要將『腎病症候群』做確切的診斷，需要做腎臟切片的病理學檢查。微小變化腎病變以及膜性腎病變是預後最好的兩種，特別是微小變化腎病變，有時候不須特別治療也會痊癒。相對來說局部硬化症及糖尿病就比較難治療，根據文獻報告局部硬化症長期治療之下可能三分之一左右的患者腎功能在十年內會惡化至尿毒症，需要接受透析治療或腎移植。

除了糖尿病之外，絕大多數的腎病症候群起始治療為類固醇。類固醇可以壓抑免疫反應，改善腎炎及蛋白尿的程度。對於類固醇無效的患者，可能須考慮環胞靈，癌德星或山喜多等其他的免疫抑制劑。然而在使用免疫抑制劑的時候，要注意免疫功能低下可能引發的伺機性感染。

腎病症候群通常都不是飲食或不正常的生活習慣所誘發的。然而，患者應調整作息及生活習慣以達最佳治療效果。有關個別疾病詳細的資訊將在本站的其他文章中做個別介紹。

參考文獻：
http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/nephrotic/
http://jasn.asnjournals.org/content/23/11/1769.long