透析患者的鈣磷問題

透析患者易發生心血管疾病

透析患者極高比例的血管硬化情況以及心血管疾病死亡率。事實上，腎病患者並不常死於腎臟病反而常因為心臟疾病而致命。根據國內外多項醫學研究顯示，透析患者的心血管疾病較沒有腎臟病的同年紀成人有顯著增加，其冠狀動脈心臟病的風險可高達十倍以上。除了心肌梗塞與心律不整，腎病患者也較常發生腦中風與周邊血管疾病。除了糖尿病與高血壓外，進一步研究顯示，這些心血管疾病的增加其實與鈣磷不平衡有很大的關係。長久以來在慢性腎臟病變的病人身上常觀察到嚴重的大血管鈣化現象。

血管硬化與高血鈣、高血磷有密切關連

那麼透析患者為什麼會有鈣磷不平衡的問題呢？腎病患者因為腎臟衰竭，沒有辦法經由尿液排除體內多餘的磷。不論血液透析或是腹膜透析都沒有辦法完全移除多餘的磷，因此會累積在體內。由於人體的磷是來自食物，除了選擇磷含量低的食物之外，要降低血液中磷的濃度，就需要在進食的時候同時使用藥物去結合食物中的磷離子，防止磷從腸胃道吸收而經糞便排出。一旦檢驗發現病患的血磷值過高，臨床上最常使用的第一線磷結合劑為鈣片，雖然鈣片可以結合磷且有效下降血磷的濃度，卻常常造成血鈣上升的副作用。若是血液中鈣磷值乘積大於60以上，就可能會有鈣磷複合物沈澱在血管壁的現象，逐漸造成血管硬化。高血磷並且可能造成皮膚搔癢的併發症。

透析患者應嚴格控制鈣磷

因為鈣磷的不平衡會造成以上的問題，所以嚴重腎臟病患者或已經進入透析的患者須定期監測血液中鈣磷的數值，並且隨時調整磷結合劑的用量。高磷的食物包括補湯、內臟類、堅果類以及加工後的豆類製品等等應注意攝取量。使用磷結合劑應在餐中服用，並且依照“大餐大吃，小餐小吃”的原則，若是食用較多高磷食物，則該餐則須併用較多的磷結合劑。

經濟狀況許可時，建議使用不含鈣不含鋁的排磷劑

除了鈣片之外，亦有許多患者使用含鋁的胃乳片來控制血磷。然而鋁會累積在身體內，長期可能造成骨病變以及老年癡呆症的變化。因此近年來學界著重於研不含鈣也不含鋁的新型降磷劑，目前經衛福部許可的產品包括磷解樂（以及前一代類似產品：磷能解）以及碳酸鑭兩大類。磷解樂與碳酸鑭均可以有效下降血磷濃度且不影響血鈣，可惜因為價錢較為昂貴故尚未納入健保給附範圍，因此目前台灣使用的人遠低於先進國家。磷解樂（以及磷能解）已經研究證實可以減緩透析患者發生高血鈣機率，減緩動脈硬化及鈣化的程度。目前磷解樂亦有粉劑的包裝，對於不能咀嚼整粒藥丸的患者很方便。至於碳酸鑭方面，由於鑭是一種源自泥土的稀有金屬，關於碳酸鑭長期用於降磷一直有重金屬堆積的疑慮，不過根據最新的研究也顯示碳酸鑭應該是安全的。碳酸鑭的好處是降磷速度快且一天需要的顆粒數較少。若是健保未來可以納入這些新型降磷劑的給付，將是腎病患者之福。

註：本文已刊載於2014年腹膜透析通訊