透析患者的鈣磷問題

透析患者易發生心血管疾病

透析患者極高比例的血管硬化情況以及心血管疾病死亡率。事實上，腎病患者並不常死於腎臟病反而常因為心臟疾病而致命。根據國內外多項醫學研究顯示，透析患者的心血管疾病較沒有腎臟病的同年紀成人有顯著增加，其冠狀動脈心臟病的風險可高達十倍以上。除了心肌梗塞與心律不整，腎病患者也較常發生腦中風與周邊血管疾病。除了糖尿病與高血壓外，進一步研究顯示，這些心血管疾病的增加其實與鈣磷不平衡有很大的關係。長久以來在慢性腎臟病變的病人身上常觀察到嚴重的大血管鈣化現象。

血管硬化與高血鈣、高血磷有密切關連

那麼透析患者為什麼會有鈣磷不平衡的問題呢？腎病患者因為腎臟衰竭，沒有辦法經由尿液排除體內多餘的磷。不論血液透析或是腹膜透析都沒有辦法完全移除多餘的磷，因此會累積在體內。由於人體的磷是來自食物，除了選擇磷含量低的食物之外，要降低血液中磷的濃度，就需要在進食的時候同時使用藥物去結合食物中的磷離子，防止磷從腸胃道吸收而經糞便排出。一旦檢驗發現病患的血磷值過高，臨床上最常使用的第一線磷結合劑為鈣片，雖然鈣片可以結合磷且有效下降血磷的濃度，卻常常造成血鈣上升的副作用。若是血液中鈣磷值乘積大於60以上，就可能會有鈣磷複合物沈澱在血管壁的現象，逐漸造成血管硬化。高血磷並且可能造成皮膚搔癢的併發症。

透析患者應嚴格控制鈣磷

因為鈣磷的不平衡會造成以上的問題，所以嚴重腎臟病患者或已經進入透析的患者須定期監測血液中鈣磷的數值，並且隨時調整磷結合劑的用量。高磷的食物包括補湯、內臟類、堅果類以及加工後的豆類製品等等應注意攝取量。使用磷結合劑應在餐中服用，並且依照“大餐大吃，小餐小吃”的原則，若是食用較多高磷食物，則該餐則須併用較多的磷結合劑。

經濟狀況許可時，建議使用不含鈣不含鋁的排磷劑

除了鈣片之外，亦有許多患者使用含鋁的胃乳片來控制血磷。然而鋁會累積在身體內，長期可能造成骨病變以及老年癡呆症的變化。因此近年來學界著重於研不含鈣也不含鋁的新型降磷劑，目前經衛福部許可的產品包括磷解樂（以及前一代類似產品：磷能解）以及碳酸鑭兩大類。磷解樂與碳酸鑭均可以有效下降血磷濃度且不影響血鈣，可惜因為價錢較為昂貴故尚未納入健保給附範圍，因此目前台灣使用的人遠低於先進國家。磷解樂（以及磷能解）已經研究證實可以減緩透析患者發生高血鈣機率，減緩動脈硬化及鈣化的程度。目前磷解樂亦有粉劑的包裝，對於不能咀嚼整粒藥丸的患者很方便。至於碳酸鑭方面，由於鑭是一種源自泥土的稀有金屬，關於碳酸鑭長期用於降磷一直有重金屬堆積的疑慮，不過根據最新的研究也顯示碳酸鑭應該是安全的。碳酸鑭的好處是降磷速度快且一天需要的顆粒數較少。若是健保未來可以納入這些新型降磷劑的給付，將是腎病患者之福。

註：本文已刊載於2014年腹膜透析通訊

腎病症候群患者住院診療說明書

        

腎病症候群是由於腎臟病變，導致大量蛋白質流失至尿液中(每天總量超過三點五公克)，造成血漿白蛋白降低(小於3mg/dl)。常見原因為糖尿病併發（大於五至十年糖尿病史）、紅斑性狼瘡或是其他腎臟原發疾病如腎絲球腎炎。

臨床表現
典型表現為小便有泡沫、下肢及全身浮腫、高血脂。有些病人會有高血壓、血尿及腎功能異常的現象，若沒有小心控制，可能進行到腎衰竭。

腎病症候群的原因為何？
可分為原發性與繼發性兩大類。原發性腎病症候群是不明原因的疾病所引起的。而續發性腎病症候群主要是全身性疾病如糖尿病、紅斑性狼瘡、或藥物引起、腫瘤、感染也可能引發腎損傷，應找醫師作進一步診斷。並且需藉助腎臟切片檢查以提供治療方針。

檢查及治療
一般檢查項目:包括常規血液血球、生化、尿液、免疫功能、肝炎抗體抗原、腎臟超音波及必要時腎臟切片檢查。

藥物治療：因疾病不同我們將採取不同的治療策略。對於腎原發性疾病，住院治療主要以脈衝類固醇靜脈注射及必要時口服免疫抑制劑為主，一般需兩個月以上的療程，等到病情改善後，逐漸減量，切勿自行停藥，以免疾病復發加重。糖尿病引發的腎病症候群通常代表長期血糖控制不佳，目前無特效藥，一般認為糖尿病引發的腎病症候群之後很快就會對利尿劑失去效果而需要洗腎治療，但仍有可能延緩洗腎的發生。

水腫處理原則：請儘量臥床休息及限制鹽份的攝取，必要時添加利尿劑的使用或是彈性襪。患者須減少液體的攝取以達療效。

飲食方面：蛋白質攝取量，只要適當，不用刻意太多或太少。高血脂症：腎病症候群病人易有高脂血症，因此要限制高油脂食物的攝取。

血栓形成：由於抗凝劑因子由尿中流失，而使腎病症候群病人血液粘稠度提高，容易有血管栓塞的傾向。其中以腎靜脈與下腔靜脈栓塞最常見，表現出血尿、蛋白尿加劇或腎功能惡化的現象，一般使用抗凝劑治療。

感染問題：由於免疫球蛋白自尿中流失，或是服用類固醇等免疫抑制劑，腎病症候群的病人抵抗力較常人差，容易發生感染。因此，患者平日應特別注意自身的調養，避免過度勞累。一但感染發生，應立即接受抗生素治療。不要進食生食或衛生堪慮的食物。

出院計畫
一般為水腫改善後安排出院，由主治醫師或住院醫師說明。

預後及回診
如上所述，預後與疾病原因有關。如果對於藥物或其他治療有任何疑問，請與醫師討論。若您的疾病須透析（洗腎）治療，請不要拖延黃金治療期以免造成其他器官不可逆的傷害。

微小變化腎病變

微小變化腎病變（Minimal Change Disease, MCD）是成人常見的腎病症候群（Nephrotic syndrome，嚴重水腫，體重增加，血液中白蛋白下降）原因。由於最近有幾個病患經切片後診斷為MCD，故做一個簡短的文獻回顧。

微小變化腎病變大約佔兒童發作腎病症候群的75%左右，雖然在成人較少，仍然佔30%左右。有約13%的微小變化腎病是因為使用非類固醇止痛劑（NSAID，十分常用，坊間感冒藥常見成份），鋰鹽，或是合併有血液疾病引起的。大部份的微小變化腎病目前發病的原因仍不明。

微小變化腎病變須靠腎臟切片的病理診斷。之所以稱為微小變化腎病變是因為腎臟切片在光學顯微鏡下幾乎完全正常，必須靠電子顯微鏡來確診。

臨床上有少部份的人的微小變化腎病變在沒有使用類固醇的情形下就會自動好轉。這樣的患者可能是因為NSAID類藥物所導致。大部份的患者應使用類固醇治療3-6個月或更久，起始劑量為每天每公斤體重使用1mg。支持療法包括使用Anti-platelet agent預防血拴形成。雖然短期使用類固醇的效果對微小變化腎病很好（幾乎100%有效），但長期追蹤時，可能有80%以上的成人微小變化腎病在沒有用藥的時候會有復發的情形。微小變化腎病的預後是腎病症候群中最好的，觀察15年的研究顯示不到5%的人會因腎功能惡化（尿毒素無法排出）進展到末期腎病需要透析治療。這些腎功能惡化的患者常常是復發頻繁的病人。患者應長期追蹤並仔細觀察個人引起蛋白尿惡化的原因，這些原因可能每個人不同。細心的患者可能會發現自己蛋白尿的惡化與感冒或是某些食物有關。

最新的研究指出，為了減少每日類固醇的使用量，可能可以合併其他免疫抑制藥物或是使用脈衝式的類固醇，達到治療的效果。對於常常復發的病人，還可以使用莫須瘤（Rituximab）單株抗體注射治療，但根據健保規範，非腫瘤患者使用此藥品需要自費治療。


參考資料：一篇不錯的review: http://www.sjkdt.org/temp/SaudiJKidneyDisTranspl113334-1406833_035428.pdf. 圖片來源：http://www2.uaz.edu.mx/ (if in appropriate, please inform and I will remove it)

毒澱粉

大家對毒澱粉事件應該都不陌生！所謂的澱粉指的是添加順丁烯二酸（maleic anhydride）的化製澱粉（modified starch）。化製澱粉已經廣泛的應用於食品工業，基本上是用來增加食品的彈性口感，例如粉圓、肉圓等等。然而，順丁烯二酸是不被核准的化製添加物，是不可以加入澱粉中的！

為什麼我會特別提到這個毒澱粉事件，是因為進行低蛋白飲食的慢性腎病患者，常常會被建議多食用所謂的低蛋白澱粉。這些低蛋白澱粉剛好就是常常加到粉圓、肉圓、關東煮、冬粉裡面的毒澱粉！因此之前林杰樑醫師說他發現在台灣慢性腎病患者進行低蛋白飲食常常沒辦法延緩腎病進行，他猜測就是吃到許多順丁烯二酸的關係。

順丁烯二酸主要的毒性來自動物實驗中產生腎小管毒性，並且可造成動物腎衰竭。雖然這方面的實驗來自於『狗』，並不是靈長類，在人也可能有不同反應，因此曾有人認為順丁烯二酸的毒性應該不顯著；我也不否認在人體我們並沒有資料證明順丁烯二酸是台灣變成洗腎的原因。不過，就醫學上來說，只要懷疑有潛在的毒性的物質，就應該盡量避免。更何況毒性研究與每日容許量都是來自健康腎功能的動物或人，明顯不適用於糖尿病或腎臟功能已經不好的患者。畢竟我們從第一天開始，就被教導醫師的第一條守則是：“Do No Harm”，不是嗎？

參考資料：
毒澱粉懶人包：http://e-info.org.tw/node/97156
認為毒澱粉無傷大雅的：http://pansci.tw/archives/42322
落落長的美國政府毒性報告：http://ntp.niehs.nih.gov/testing/status/chemid/hsdb-108-31-6.html

為什麼腎臟病要少吃肉

當被告知腎功能異常時，衛教師或醫師常常會告訴您要進行『低蛋白』飲食，以減緩腎功能惡化。低蛋白飲食的理論基礎雖然來自動物實驗，多年來已經在許多臨床研究中證實其重要性。一般人現在常常大魚大肉，可能因為蛋白質過量攝取造成腎臟病快速惡化而不自知。

一般西方飲食平均攝取蛋白質為1.2g/Kg/day。台灣部份缺乏類似研究資料，但是可能比歐美更高，因為米飯類的蛋白質含量高於馬鈴薯，且台灣人攝取肉類及豆類的平均量並不低。少數無肉不歡的民眾可能攝取到達1.5g/kg/day。舉例來說，一塊大排骨就含有28g的蛋白質。根據美國NIH大型研究指出，慢性腎臟病患者每降低0.2g/Kg/day的蛋白質攝取，可以減緩腎絲球過濾率下降1.15ml/min/1.73m2, 並且延後進入透析（洗腎）的時間達41%。因此目前各國學會建議慢性腎臟病患者的蛋白質攝取量應降低至0.6~0.8g/Kg/day, 有部份的研究更指出若進行『極低蛋白飲食』（0.3g/Kg/day），可以達到更好的腎臟保護效果，然而若是體重不足或食慾不佳的患者並不適合。

所有腎病患者，若進行極低蛋白飲食，為了避免營養不良，必須同時補充不會造成腎臟負擔的酮酸氨基酸。健保目前有給付Ketosteril 作為慢形腎衰竭患者的營養補充劑，但是只給付肌酸酐大於6mg/dl且同時進行低蛋白飲食的患者一天六顆（建議劑量為每五公斤體重一天一顆）。肌酸酐未達標準但是嚴格進行低蛋白飲食的腎病患者可以考慮自費服用。須注意的是如果沒有進行低蛋白飲食Ketosteril並沒有治療腎臟病的效果。

參考資料：
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8629624
http://www.nature.com/nrneph/journal/v3/n7/full/ncpneph0524.html